JAKARTA RADAR GARUDA, (29/09).  Kepesertaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) memberikan akses terhadap berbagai pelayanan medis bagi peserta yang memenuhi ketentuan. Namun, tidak seluruh biaya atau tindakan kesehatan otomatis menjadi tanggungan BPJS Kesehatan.

Sejumlah pelayanan memang berada di luar cakupan manfaat JKN. Ketentuannya tercantum dalam Pasal 52 Peraturan Presiden (Perpres) Nomor 59 Tahun 2024, yang merupakan perubahan ketiga atas Perpres Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan.

Perlu diketahui, daftar tersebut bukan merupakan daftar 21 penyakit tertentu. Yang diatur adalah 21 kategori pelayanan kesehatan yang tidak dijamin oleh program Jaminan Kesehatan.

Apa saja yang tidak ditanggung?

Berikut 21 kategori pelayanan kesehatan yang tidak dijamin BPJS Kesehatan berdasarkan Pasal 52 ayat (1) Perpres Nomor 59 Tahun 2024:

1. Pelayanan yang tidak sesuai aturan

Pelayanan kesehatan yang diberikan tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Salah satu contohnya adalah rujukan atas permintaan sendiri yang tidak sesuai dengan ketentuan.

2. Pelayanan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS

Biaya pelayanan di fasilitas kesehatan yang tidak memiliki kerja sama dengan BPJS Kesehatan pada dasarnya tidak dijamin. Namun, terdapat pengecualian apabila peserta berada dalam kondisi darurat.

3. Penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja

Jika kondisi kesehatan tersebut sudah dijamin melalui program Jaminan Kecelakaan Kerja atau menjadi tanggungan pemberi kerja, maka tidak menjadi tanggungan JKN.

4. Cedera akibat kecelakaan lalu lintas

Pelayanan yang pertanggungannya diberikan melalui program jaminan kecelakaan lalu lintas wajib tidak ditanggung BPJS Kesehatan sampai batas nilai atau ketentuan yang menjadi tanggungan program tersebut.

5. Pelayanan kesehatan di luar negeri

Pengobatan atau pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar wilayah Indonesia tidak termasuk manfaat yang dijamin dalam program JKN.

6. Tindakan untuk tujuan estetika

Pelayanan kesehatan yang dilakukan semata-mata untuk tujuan estetika tidak termasuk dalam manfaat yang dijamin.

7. Penanganan infertilitas

Pelayanan medis yang ditujukan untuk mengatasi masalah infertilitas atau ketidaksuburan tidak termasuk dalam cakupan jaminan.

8. Perawatan untuk meratakan gigi

Pelayanan ortodonsi atau tindakan untuk meratakan gigi termasuk kategori yang tidak dijamin.

9. Gangguan kesehatan akibat ketergantungan obat atau alkohol

Gangguan kesehatan yang disebabkan oleh ketergantungan terhadap obat dan/atau alkohol termasuk dalam pengecualian manfaat JKN.

10. Cedera akibat tindakan yang membahayakan diri sendiri

Gangguan kesehatan yang timbul karena sengaja menyakiti diri sendiri atau melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri tidak dijamin dalam ketentuan tersebut.

11. Pengobatan alternatif yang belum terbukti efektif

Pengobatan komplementer, alternatif, dan tradisional yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan tidak termasuk pelayanan yang dijamin.

12. Tindakan medis eksperimental

Pengobatan maupun tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan atau eksperimen tidak menjadi tanggungan JKN.

13. Alat dan obat kontrasepsi serta kosmetik

Perpres memasukkan alat dan obat kontrasepsi serta kosmetik dalam kategori pelayanan atau barang yang tidak dijamin. Namun, ketentuan mengenai pelayanan keluarga berencana tertentu memiliki pengaturan tersendiri dalam manfaat JKN dan program pemerintah.

14. Perbekalan kesehatan rumah tangga

Perbekalan kesehatan rumah tangga juga berada di luar cakupan manfaat JKN.

15. Pelayanan akibat bencana dalam masa tanggap darurat atau wabah

Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat maupun kejadian luar biasa atau wabah termasuk kategori yang dikecualikan dari manfaat JKN.

16. Pelayanan untuk kejadian yang sebenarnya dapat dicegah

Pelayanan kesehatan pada kejadian tidak diharapkan yang dapat dicegah termasuk dalam kategori yang tidak dijamin. Penetapan mengenai kategori ini diatur lebih lanjut oleh Menteri.

17. Pelayanan dalam kegiatan bakti sosial

Pelayanan kesehatan yang diselenggarakan dalam rangka kegiatan bakti sosial tidak termasuk manfaat yang ditanggung JKN.

18. Pelayanan akibat tindak pidana tertentu

Pelayanan akibat penganiayaan, kekerasan seksual, terorisme, dan tindak pidana perdagangan orang tidak ditanggung JKN apabila pelayanan tersebut telah dijamin melalui skema pendanaan lain yang diselenggarakan kementerian, lembaga, atau pemerintah daerah.

19. Pelayanan tertentu untuk Kementerian Pertahanan, TNI, dan Polri

Pelayanan kesehatan tertentu yang berkaitan dengan Kementerian Pertahanan, TNI, dan Polri juga masuk dalam kategori yang dikecualikan.

20. Pelayanan yang tidak berkaitan dengan manfaat JKN

Pelayanan lain yang tidak memiliki hubungan dengan manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan kepada peserta tidak menjadi tanggungan BPJS.

21. Pelayanan yang sudah dijamin program lain

Jika suatu pelayanan kesehatan telah ditanggung oleh program jaminan lain, maka biaya tersebut tidak kembali dibebankan kepada program JKN.

Bukan berarti semua pengobatan tidak ditanggung

Adanya daftar pengecualian tersebut bukan berarti BPJS Kesehatan hanya menanggung sebagian kecil pelayanan medis.

Perpres Nomor 59 Tahun 2024 justru mengatur bahwa manfaat medis JKN mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif, termasuk obat, alat kesehatan, serta bahan medis habis pakai sesuai kebutuhan medis.

Pelayanan yang dijamin juga mencakup pelayanan tingkat pertama seperti pemeriksaan, pengobatan, konsultasi medis, tindakan medis nonspesialistik, obat dan pemeriksaan penunjang. Pada tingkat lanjutan, manfaat dapat mencakup pelayanan spesialistik, tindakan medis, rehabilitasi medis, pelayanan darah, rawat inap, hingga perawatan intensif sesuai ketentuan dan indikasi medis.

Karena itu, peserta JKN sebaiknya memahami bahwa status ditanggung atau tidaknya sebuah pelayanan tidak hanya ditentukan oleh nama penyakit, tetapi juga oleh jenis tindakan, tempat pelayanan, indikasi medis, mekanisme rujukan, serta apakah biaya tersebut sudah menjadi tanggungan program lain.

Dasar hukum

Ketentuan mengenai pelayanan yang tidak dijamin tersebut tercantum dalam Perpres Nomor 59 Tahun 2024 tentang Perubahan Ketiga atas Perpres Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan.

Perpres tersebut ditetapkan dan diundangkan pada 8 Mei 2024 dan berdasarkan database JDIH BPK masih berstatus berlaku.

Dengan demikian, istilah yang lebih tepat dalam pemberitaan adalah “21 jenis pelayanan kesehatan yang tidak dijamin BPJS Kesehatan”, bukan “21 penyakit yang tidak ditanggung BPJS”.(arfi)